7-ÅRS GARANTIEN
FORSIKRINGSVILKÅR
Side 9 af 9
MEDDELELSE OM OVERDRAGELSE AF
KØRETØJET
Venligst udfyld nedenfor og returner denne blanket til Forsikringsagenten på følgende adresse:
WIA, Brendstrupgårdsvej 13, 8200 Aarhus N
(UDFYLDES MED BLOKBOGSTAVER)
STELNUMMER: _____________________________
OPLYSNINGER OM NUVÆRENDE EJER:
Navn på nuværende ejer af køretøjet: ____________________________________________________________
Adresse: ______________________________________________________________________________
Postnr.:___________
Køretøjets reg.nr. ________________ Kilometerstand på tidspunkt for overdragelse (km): ______________________
Tidspunkt for salg af køretøjet: _____/_____/_____
OPLYSNINGER OM NY EJER:
Navn på nuværende ejer af køretøjet: ____________________________________________________________
Adresse: ______________________________________________________________________________
Postnr.:___________
Telefon i dagtimerne:_________________________
Mobil:_________________________________
Køretøjets reg.nr. _________________ Kilometerstand på tidspunkt for overdragelse (km):_____________________
Tidspunkt for salg af køretøjet: _____/_____/_____
Nuværende ejers underskrift: __________________________________ Den: _____/______/_____
Ny ejers underskrift: _________________________________________ Den: _____/______/______
